Entrevista a la Dra. Marta Hernández, investigadora de la Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna-URL
Durant els darrers vint-i-cinc anys el nombre de persones afectades per algun tipus de demència s’ha doblat. L’envelliment progressiu de la població fa preveure que aquesta malaltia continuarà augmentat en tot el món, on a hores d’ara 35,6 milions de persones la pateixen. La Dra. Marta Hernández, Dra. en Farmàcia, treballa en l’adequació de la farmacoteràpia en els trastorns conductuals en pacients d’edats més grans afectats per la demència.
Durant els darrers vint-i-cinc anys el nombre de persones afectades per algun tipus de demència s’ha doblat. L’envelliment progressiu de la població fa preveure que aquesta malaltia continuarà augmentat en tot el món, on a hores d’ara 35,6 milions de persones la pateixen. La professora Marta Hernández, Dra. en Farmàcia, treballa en l’adequació de la farmacoteràpia en els trastorns conductuals en pacients d’edats més grans afectats per la demència.
Segons dades del Ministeri de Sanitat publicades dins de l’informe “Estrategia en Enfermedades Neurodegenerativas del Sistema Nacional de Salud” del 2016, fa quinze anys el nombre de ciutadans afectats per una demència a Espanya era de 431.000. Segons aquest informe, si es confirmen les previsions, es calcula que el 2030 la xifra pot arribar als 600.000 malalts i el 2050, vora el milió. Unes xifres, en qualsevol cas, incertes atès que en molts casos no arriben ni a diagnosticar-se. Els experts del Ministeri asseguren que l’augment de pacients podria tenir greus conseqüències, no sols per als malalts i els seus familiars, sinó per al mateix Sistema Nacional de Salut.
Entre les demències, la de l’Alzheimer és la més freqüent —afecta entre el 60% i el 80% dels malalts—. En segon lloc, apareix la demència per patologia mixta —vascular i Alhzeimer—, seguida de la demència vascular i, a més distància, la demència coneguda per cossos de Lewy, l’associada al Parkinson, la frontotemporal i altres demències secundàries. Cal dir que, només a Catalunya, l’Alzheimer afecta 45.000 persones. Ens enfrontem a una malaltia devastadora que té un enorme impacte social i econòmic i contra la qual la medecina no ha trobat encara fórmules eficaces per poder combatre-la.
La Dra. Marta Hernández Hernández (Barcelona, 1982) ha dedicat fins ara la seva recerca a l’adequació de la farmacoteràpia en els trastorns conductuals en pacients afectats per la demència, aspecte al qual va dedicar la seva tesi. Llicenciada en Farmàcia per la Universitat de Barcelona el 2005, és des de fa vuit anys especialista en farmàcia hospitalària. Ha participat en nombrosos estudis relacionats amb la seva recerca, ha publicat nombrosos articles en revistes científiques i és una bona coneixedora de la problemàtica sociosanitària que representa aquesta malaltia. Actualment, és la coordinadora acadèmica de l’àmbit de Ciències de la Salut del grau en Farmàcia IQS-Blanquerna URL.
“Sovint retirar alguns fàrmacs que provoquen efectes adversos o canviar-los pot ajudar molt el pacient. S’ha de prioritzar la individualització i revisió periòdica del tractament”
Com es va arribar a interessar per aquest àmbit?
Vaig fer farmàcia hospitalària i la residència a l’Hospital General de Granollers, un centre de referència en geriatria des de fa molts anys. Allà vaig coincidir amb el doctor Carles Pardo, que portava la part de farmàcia en geriatria. Després vaig treballar com a farmacèutica en l’àmbit sociosanitari i m’hi vaig tornar a trobar. M’atreia comprovar com l’aspecte del tractament amb fàrmacs en l’àmbit geriàtric funciona completament diferent de com ho fa en altres àmbits, ja que es tracta d’un col·lectiu més fràgil; des de sempre m’ha interessat la neurociència. Va influir també l’experiència d’haver patit aquesta problemàtica en la família.
Es tracta d’un problema del tot inevitable perquè el que diuen les dades és que la probabilitat de trobar-se amb algun tipus de demència en la família és bastant elevada.
Sí, ho és. Sobretot en el cas de l’Alzheimer. Cada vegada en tindrem més casos perquè cada vegada vivim més temps i la prevalença augmenta amb l’edat.
Quina ha estat l’evolució dels fàrmacs per tractar la demència? Fins als anys seixanta no n’hi havia gaires, de medicaments, oi?
La realitat és que no hi ha fàrmacs curatius per a les demències, tenim un arsenal petit. En el cas de l’Alzheimer disposem dels anomenats anticolinesteràsics i la memantina, els quals, segons alguns estudis, en el millor dels casos, poden endarrerir l’evolució de la malaltia però no curar-la.
D’altra banda, quan parlem de trastorns conductuals relacionats amb demències com l’apatia, l’agitació, l’anorèxia, no sempre s’usen del tot bé, s’utilitzen molts antipsicòtics, antidepressius… Sigui com sigui, sobre la utilització d’aquests fàrmacs, en general, hi ha una gran controvèrsia. En alguns casos, poden afectar la mobilitat, generar problemes cardiovasculars i no sempre són eficaços per tractar aquest tipus de simptomatologia conductual. Cal no oblidar, a més, que en l’àmbit de la geriatria és molt difícil identificar allò que poden ser reaccions adverses provocades per la medicació amb les diferents síndromes geriàtriques. No és una tasca gens fàcil diagnosticar-les correctament. Cal recordar també que són pacients normalment polimedicats, i que alguns d’aquests fàrmacs prescrits també poden afectar la patologia de base o agreujar-la.
A quins fàrmacs es refereix?
Per exemple, als fàrmacs amb càrrega anticolinèrgica, que poden agreujar el deteriorament cognitiu o bé agreujar síndromes geriàtriques típiques com poden ser el restrenyiment o la sequedat de mucoses. També poden provocar caigudes, un dels efectes adversos amb conseqüències més greus per a aquesta població. D’altra banda, moltes vegades es prescriuen medicaments per als trastorns conductuals (antipsicòtics majoritàriament) per cobrir el període de tota la malaltia, i això no hauria de ser així perquè aquesta té diferents fases, moments distints. Sovint retirar alguns fàrmacs que provoquen efectes adversos o canviar-los pot ajudar molt el pacient. S’ha de prioritzar la individualització i revisió periòdica del tractament.
Sigui com sigui, comentava que hi ha una gran controvèrsia al voltant de la utilització de fàrmacs.
Sí. Però de moment, no hi ha cap altra alternativa. També és veritat que s’està fent moltíssima recerca i que, en algun moment, obtindrem resultats. S’ha de tenir en compte que estem parlant de malalties que són multifactorials i això dificulta el fet de trobar una diana única sobre la qual es pugui actuar. Tampoc no sabem quin pes té cada factor en la malaltia, en la seva evolució.
I quina podria ser, doncs, la solució des d’un punt de vista farmacològic?
Les estratègies han canviat molt. Hi ha molts estudis i, sobretot en fàrmacs biològics, medicaments sintetitzats o derivats d’una font biològica, la seva estructura és molt complexa. Ja no estem parlant, doncs, en termes de química pura. Parlem, també, com en el cas dels actuals tractaments oncològics, d’un tipus d’abordatge personalitzat per a cada pacient. Això no obstant, no serà fàcil trobar una solució. Alguns assajos clínics en pacients s’han hagut d’abandonar perquè no funcionaven. No hi ha, de moment, cap d’aquests fàrmacs nous contra la demència comercialitzats. El que tenim, per ara, són diferents vies, possibles dianes localitzades en què els investigadors consideren que poden actuar.
Així, doncs, creu que estem encara molt lluny de trobar una solució contra les demències?
Vull pensar que no. S’estan fent molts assajos clínics, es fa molta recerca. L’objectiu és trobar medicaments que realment curin. Tinc l’esperança que durant els pròxims anys es puguin trobar medicaments que, si més no, puguin aturar la malaltia en un primer estadi.
Podríem deduir que ara com ara no n’hi ha prou amb els fàrmacs per plantar cara a les demències i que potser caldria explorar altres vies?
Per tractar els trastorns conductuals associats la primera opció és sempre la no farmacològica, però en determinats casos pot ser no realista per la seva gravetat. Però també és cert que dins d’aquests tipus de trastorns n’hi ha de molt diversos i que, en alguns casos, podem utilitzar aquestes opcions no farmacològiques. Tanmateix, tampoc no tenim una evidència científica àmplia de la seva eficàcia en aquest tipus de situacions i pacients. Hi haurà moments en l’evolució de la malaltia en què l’única opció serà la del tractament amb medicaments.
Darrerament els metges també incideixen molt en la prevenció.
S’ha observat que hi ha una certa correlació entre l’estil de vida i l’aparició de la malaltia. Té a veure amb el component vascular. Molts estudis consideren que el risc cardiovascular, l’obesitat, etc. està relacionat directament amb el desenvolupament de la demència i, naturalment, de moltes altres malalties. De la manera en què visquis ara afectarà en un futur la teva salut tot i que hi ha factors genètics sobre els quals no podràs actuar. El de la genètica és un altre dels camps de recerca on potser trobarem moltes respostes.
“Com visquis ara afectarà en un futur la teva salut tot i que hi ha factors genètics sobre els quals no podràs actuar. El de la genètica és un altre dels camps de recerca on potser trobarem moltes respostes”
Com podríem definir la demència? En general, la impressió és que la gent té una gran confusió.
N’hi ha de diferents tipus i amb diferents prevalences. Demències que afecten més les dones que els homes, per exemple. El que passa és que moltes vegades és molt difícil fer-ne un diagnòstic a causa dels múltiples factors que hi intervenen. S’han donat casos en què al pacient se li ha diagnòstic Alzheimer i després, en estudis postmortem, s’ha vist que era una demència mixta o d’algun altre tipus. Un altre dels reptes, doncs, és fer un diagnòstic acurat que ens permeti individualitzar al màxim el tractament. El deteriorament cognitiu, de fet, pot començar inclús abans dels seixanta-cinc anys. Per a aquests estadiatges més primerencs s’estan cercant molts tests, moltes proves. El problema és que la detecció de la malaltia en els primers estadiatges resulta molt difícil i aquests símptomes sovint són evidents quan la malaltia ja està avançada. Molts dels esforços de la recerca van en aquesta línia, la de la detecció precoç.
Estem parlant d’un problema, el de les demències en general, considerat des de fa anys com a prioritari per Nacions Unides pel seu impacte.
Sí. D’un problema molt greu i amb moltes derivades. Tenim comptabilitzat el que gastem en tractaments, ingressos, però no de tot el que hi ha al voltant del malalt, de la dependència a conseqüència de la malaltia. D’aquí a uns anys, el sistema, sobretot des d’un punt de vista social, no podrà assumir els costos. La demència afecta la família del malalt, tot el seu entorn. Comptabilitzar i gestionar l’impacte de la malaltia en l’esfera social és un altre dels reptes. A més, en la majoria dels casos són les famílies les que assumeixen les despeses. Segons un estudi de la Universitat de Castilla – La Mancha, dirigit pel sociòleg Millán Arroyo, els costos per a una família amb algú a casa amb una malaltia neurodegenerativa són enormes. I això sense comptar aspectes com l’afectació sociolaboral dels cuidadors.
“La demència afecta la família del malalt, tot el seu entorn. Comptabilitzar i gestionar l’impacte de la malaltia en l’esfera social és un altre dels reptes”
És un problema difícil de solucionar…
El sistema ha d’integrar l’assistència social i la sanitària. En relació amb els malalts aguts, no gaires centres sanitaris disposen avui d’unitats especials com la de l’Hospital Sant Pau, on l’assistència de pacients fràgils més susceptibles a patir, per exemple, durant l’ingrés s’estan abordant de manera diferent. En el cas de les demències, l’impacte és enorme sobre el sistema a causa de la dependència que generen i és la família la que ha de gestionar principalment la situació.
Quins serien els símptomes més complicats de tractar en una persona afectada per algun tipus de demència?
Els més complicats d’abordar són els símptomes conductuals associats a la demència, que es manifestaran en algun moment de la malaltia en el 80% dels casos. Sobretot alguns d’ells, com les al·lucinacions, l’agitació, l’agressivitat o l’insomni. Són els trastorns més devastadors que afecten també els cuidadors, malmeten la qualitat de vida del pacient i de l’entorn del pacient i, a més, ens indiquen que la malaltia està progressant d’una manera més ràpida. No són símptomes fàcils de gestionar.
A les etapes finals entenc que l’única opció és l’ingrés en algun centre.
Moltes vegades, sí. El fet que manifestin símptomes conductuals està relacionat amb una major institucionalització del malalt. Tot depèn de la situació familiar, dels recursos i de l’evolució que hagi tingut la malaltia.
Creu que el nostre sistema sociosanitari, ara com ara, està preparat per assumir i gestionar aquest problema?
La integració sociosanitària és imprescindible. El problema s’ha d’abordar de manera transversal. En l’àmbit de la geriatria hi ha hagut canvis molt importants en els darrers anys i en molts sentits, per exemple, a l’hora d’administrar els medicaments en els centres sociosanitaris. Hem passat d’una majoria de pacients als quals s’havia prescrit majoritàriament medicaments via oral, a una majoria als quals s’havia prescrit algun medicament via parenteral. Aquest és un indicador de l’augment de complexitat que s’ha produït. Tot això també ha impactat en les residències que, ara mateix, tenen pacients amb múltiples malalties que interactuen entre elles, per tant, amb uns requeriments d’atenció més complexa. Han estat uns canvis molt ràpids que han vingut acompanyats, també, d’una major sensibilitat social. Aquesta sensibilitat, la podem exemplificar en casos com el de l’Hospital de Sant Pau. En aquest centre, s’han fet càrrec que determinades estades de malalts a urgències poden agreujar els seus problemes de salut i aleshores el que han fet és abordar els factors de risc. Per exemple, la llum natural. Per a alguns pacients no tenir llum natural pot provocar-los desorientació. A més del canvi quant a estructura i organització del servei que suposa, també s’ha format el personal en el tipus de cures que necessiten aquests pacients. Podríem comentar també el cas de l’Hospital de Vic i dels seus equips multidisciplinaris, la manera en què aborden el problema de la fragilitat dels pacients.
“Un medicament no afecta de la mateixa manera un nen, que una persona adulta o un pacient geriàtric. Fins als anys noranta no es tenien gaire en compte, aquestes qüestions”
Les persones grans prenen, en general, medicaments per diferents patologies. Això implica un equilibri complicat, oi?
La manera en què entenem el tractament amb medicaments també ha evolucionat. Un medicament no afecta de la mateixa manera un nen, que una persona adulta o un pacient geriàtric. Fins als anys noranta no es tenien gaire en compte, aquestes qüestions. El 1991 van sortir els primers criteris específics de la mà del geriatra Mark Howard Beers, els quals incloïen una sèrie de fàrmacs considerats inadequats per administrar en persones majors de seixanta-cinc anys. Durant els darrers anys s’han anat desenvolupat diferents criteris específics per a aquesta població. Fins fa uns anys hi havia metges que mai no havien sentit parlar d’aquests criteris. Ara, però, es tenen molt presents. La idea en general és que el que un dia et van prescriure per a tota la vida potser al cap d’uns anys s’haurà de canviar en funció de l’edat, l’evolució de la malaltia i les necessitats del pacient. Cada vegada és té més clar que l’abordatge ha de ser integral i anar modificant els objectius conforme avancen les malalties. Hem posat la persona al centre. En el cas de les demències i la gent gran l’atenció individualitzada és vital. Vivim un període de transició en què estem pendents de trobar un via en l’àmbit dels fàrmacs que ens permeti aturar la malaltia o reduir-ne el nivell de dependència.
Text: Francesc Viadel
Imatges: Esperanza Maestro