Ramon Escuriet, doctor en Biomedicina, infermer i llevador.
Entrevista al Dr. Ramon Escuriet Peiró
Text: Francesc Viadel
Imatges: Esperanza Maestro
Ramon Escuriet Peiró (Rafelguaraf, 1968) és doctor en Biomedicina, infermer i llevador amb una dilatada experiència tant en el camp de la pràctica clínica com en el de la formació d’altres professionals del seu mateix àmbit. En aquest moments, combina la docència amb la direcció de la unitat d’Atenció Sexual i Reproductiva del Servei Català de Salut. A més, és l’investigador principal del Grup de Recerca Global Health, Gender and Society (GHenderS) de Blanquerna-URL, centrat en l’atenció sexual i reproductiva a partir de l’exploració, anàlisi i avaluació dels resultats en salut des de la perspectiva dels serveis i les cultures organitzacionals. El grup de recerca liderat per Escuriet també estudia l’impacte de les polítiques de gènere en la salut i explora des d’una perspectiva de gènere com condicionants de tipus social i cultural impacten en la salut de les persones. L’equip de GHenderS ha estudiat, entre d’altres, la depressió durant el darrer mes d’embaràs o l’impacte negatiu en la salut sexual i reproductiva de les dones a conseqüència de les mesures adoptades als hospitals durant la pandèmia.
Les darreres investigacions s’han centrat en els avantatges dels parts naturals o no medicalitzats en la salut de les dones i dels nadons, uns avantatges que han tingut un impacte social important en un context cultural que està experimentant canvis molt profunds i on s’obren camí, en l’opinió pública i el debat polític, termes com violència obstètrica, avalat per l’OMS.
La possibilitat d’incloure el concepte de violència obstètrica en la llei valenciana contra la violència sobre la dona de 2012 ha provocat la dimissió de dues ginecòlogues de dos hospitals valencians que assessoraven sobre els canvis en la normativa. Totes dues consideren que incorporar aquest concepte en la llei criminalitza els metges i danya la relació de confiança entre els professionals i les dones embarassades.
A Catalunya al desembre del 2020 ja es va actualitzar la llei de violència masclista i es va incorporar el concepte de violència obstètrica. Cal dir que el 2018 les Nacions Unides van fer un informe en què es reportava que la violència obstètrica era un fet i que calia abordar el tema des de la perspectiva de tractar les dones de manera respectuosa quan estan de part. Aquest informe va ser ratificat pel Consell d’Europa, que, a més, va instar els països a combatre-la.
Què entenem per violència obstètrica?
El concepte és molt ampli i interpretable però bàsicament es refereix a un tracte que no és respectuós amb les expectatives o els desitjos de la dona. La majoria de les vegades el procés de part és fisiològic encara que, lògicament, s’hagi de vigilar en aquells casos en què les dones poden tenir algun risc. Emprar tota la tecnologia, hipermedicalitzar el part quan no cal és allò que s’està intentant evitar. Quan diem tractar amb respecte estem parlant de permetre a la dona que tingui un acompanyant; que s’evitin maniobres com la de Kristeller, en què es pressiona la panxa; no fer un ús de medicaments com l’oxitocina de manera rutinària per estimular les contractacions i accelerar el part.
Com afecta a la dona aquest tracte hipermedicalitzat que han estudiat?
Pot ser traumàtic i pot tenir conseqüències a mitjà i llarg termini en la salut física i mental de les dones. Comença a parlar-se de manera més oberta d’estrès posttraumàtic causat per aquest tipus d’atenció. Fins i tot, hi pot haver violència verbal en el sentit que les dones, que han dipositat la seva confiança en els professionals i que esperen d’ells un tracte càlid, no reben la informació que els demanen durant el procés. No tan sols és el silenci, o que no t’expliquin per què et posen determinada medicació o per què et fan determinada intervenció sinó que és, també, de vegades, un tipus de comunicació des d’una posició de superioritat. Sortosament, els professionals, en aquests moments, estan en un procés de reflexió sobre aquesta qüestió, que es basa en les evidències científiques i en la veu de les mateixes dones, que cada vegada demanen estar més informades, que es respectin els seus drets. Demanen poder utilitzar, per exemple, el document que es coneix com el Pla de naixement, en què elles poden sol·licitar, per exemple, que no se’ls faci, si no cal, l’episotomia (incisió en el perineu). Són qüestions molt bàsiques. Si se’ls neguen aquestes expectatives sense una causa justificada, això ja es converteix en violència.
I com es pot evitar?
Donant molta informació i apostant per una bona comunicació de caràcter bidireccional entre elles i els professionals. La dona és la protagonista del procés de part i el professional acompanya aquest procés, no mana.
Té molt a veure amb un canvi en la manera d’entendre la salut, la relació entre el pacient i el metge. Un aforisme de Joan Fuster assegura que no hi ha persona més indefensa que la que es sotmet a un metge.
Sens dubte. Fins i tot, el terme pacient ja té unes connotacions. Caldria parlar de persona. En el cas de les dones que estan de part cal entendre que no estan malaltes, que són dones que tindran una criatura i que necessiten l’acompanyament respectuós d’un professional.
És evident que hi ha un canvi cultural. Fins als anys seixanta les dones parien a casa seva. Les xifres de mortalitat, lleugerament superiors a les dels parts en hospitals, van provocar que es tendís a la normalització del part medicalitzat i es va decidir que parir a casa no era segur.
Els problemes en els parts dels anys cinquanta i seixanta venien determinats bàsicament per les complicacions del trasllat als hospitals. Això comportà la institucionalització del part hospitalari regit per la visió de la intervenció mèdica. Els parts passen, aleshores, a atendre’s en espais molt tecnificats i hipermedicalitzats en un procés en què la intervenció hauria de ser mínima. El fet és que la possibilitat de tenir a l’abast molts recursos a la sala de part —convertida en un quiròfan—fa que aquests recursos s’acabin utilitzant. És un part “mèdicament dirigit” que, entre d’altres, té com a objectiu que duri poc. L’administració d’oxitocina, l’anestesia epidural, s’introdueixen entre els anys vuitanta i noranta.
Aquestes intervencions a què es refereix poden tenir efectes sobre la salut de la mare o fins i tot del nadó?
Sí tot i que hi ha molt de debat. A l’últim treball mesurem indicadors com ara el del nombre de cesàries o el de l’oxitocina que usem, però no analitzem què passa després quan la mare se’n va a casa. Sigui com sigui, estem veient que hi ha conseqüències quan, per exemple, hi ha hagut un part més traumàtic perquè s’ha utilitzat un instrument com un fòrceps o una espàtula. En aquests casos hi ha més probabilitat de lesió en la mare i en la criatura. Ara mateix, la gran preocupació de l’OMS és l’abús que es fa de les cesàries.
Les dades diuen que a Espanya se’n fan moltes, potser massa.
Sí, però estem en la mitjana europea, un 26 %. És una xifra difícilment justificable. És cert que és una intervenció relativament segura però en una persona sana sempre pot representar, en el futur, un problema de salut. Cal deixar de fer segons quines pràctiques per simple rutina. Aquest canvi de mentalitat s’ha donat a partir del 2000. El 2008 va publicar-se l’“Estratègia del part normal en el sistema Nacional de Salut”, en què comença a posar-se de relleu la importància de la llevadora al costat de la dona ja que redueix les intervencions i, per tant, les conseqüències posteriors. Està clar que és molt més beneficiós, però per aplicar-ho tenim l’inconvenient de la manca de llevadores en el sistema públic de salut.
Acabeu de publicar a la revista International Journal of Nursing Studies que la taxa de cesàries en els parts de les dones ateses per llevadores és del 10,4 %, molt per dessota de la registrada per metges obstetres, que se situa en el 33,2 %, i de la mitjana de cesàries en hospitals públics, que està en un 22,2 %.
Un estudi com aquest no s’havia fet mai fins ara, a Espanya. Aquest estudi ha estat possible gràcies a la col·laboració de l’Hospital de la Ribera d’Alzira i de la Universitat Autònoma de Madrid, entre d’altres. Hi van participar quaranta-quatre hospitals i es van enregistrar 11.537 parts entre el 2016 i el 2019. Hem pogut demostrar amb dades que, en casos de dones amb baix risc, és molt millor el part atès per llevadores. Hem vist que com més parts atesos per llevadores hi ha menys intervenció mèdica es necessita. Així doncs, si els hospitals posen més llevadores, tendiran a practicar parts menys medicalitzats. Pensa que una única intervenció, com administrar un sèrum, ja limita la mobilitat, que afecta, per exemple, la rotació del fetus. Si a més posem l’anestesia epidural, encara limitem més aquesta mobilitat. Amb una simple primera intervenció es pot desencadenar una “allau d’intervencions”. Moltes vegades, la dona, si té suficient informació i està acompanyada, pot aguantar una mica més el dolor sense necessitat de medicació. Hi ha d’altres mètodes, com ara les banyeres amb immersions en aigua tèbia, que calmen el dolor. Tampoc cal que una dona hagi d’estar estirada. El que vull dir és que hauria de ser la dona la que ha de marcar el procés i no les rutines de medicalització. Però perquè això sigui possible necessites algú al costat que t’ajudi, necessites la llevadora.
Sí, però comentava que no hi ha prou llevadores.
Tenim un problema. Presideixo la Comissió Nacional de Llevadores del Consell Nacional d’Especialitats del Ministeri, en què s’assessora sobre les necessitats de formació. Cada any fem un informe en què instem que s’augmenti el nombre de places de llevadores, d’infermeres que després s’especialitzen. En aquests moment, anualment, només es convoquen 420 places a tot Espanya.
És molt poc?
Molt poc. Quan ho expliques fora no s’ho creuen. A la manca de places cal afegir encara que Espanya va estar sense formar llevadores entre el 1985 i 1994. Això vol dir que, a hores d’ara, moltes de les darreres llevadores que es van formar s’estan jubilant. L’explicació de per què es va suspendre la formació encara no l’ha sabut donar ningú. Possiblement va ser per problemes de tipus burocràtic per un canvi de criteri dels continguts formatius. Finalment, Europa va sancionar Espanya i, més tard, va treure una directiva en què s’homologava la formació de llevadores per a tota la Unió Europea. Això va desencallar la situació. En aquest moment estimem que es jubilaran unes sis-centes llevadores l’any i que només se’n formen quatre-centes. Cada any, doncs, en perdem dues-centes. La ràtio espanyola és de les més baixes de l’OCDE. Entre els propers cinc i vuit anys necessitaríem formar-ne almenys vuit-centes. No és l’únic problema. Necessitem també definir el seu lloc de feina. A Catalunya, la majoria es distribueixen entre les sales de part dels hospitals i els centres d’atenció primària però en altres comunitats no és així. Hi ha territoris on hi ha molt poques llevadores en l’atenció primària i el seu lloc l’ocupen altres professionals.
Quines conseqüències té aquesta manca de professionals?
De manera general, es pot dir que limita el dret de les dones a poder tenir una professional preparada per a l’atenció i l’acompanyament que necessiten durant tot el procés de maternitat i això també afecta els resultats en salut. Ara el que s’ha produït és un augment dels casos d’inducció al part. L’oxitocina, quan la segrega la hipòfisis de la dona, ho fa en un ritme que és variable perquè s’estableix com una mena de feedback entre el cervell i el cos i marca el temps i procés del part. Són molts els factors que, si hi ha aquest respecte a la bioquímica del cos, fan que tot el procés funcioni correctament.
En un altre estudi que vau publicar l’any passat vau demostrar que els parts no medicalitzats eren fins i tot lleugerament més segurs que els que tenien lloc als hospitals.
Sí, precisament perquè no hi havia intervenció: s’ha d’intervenir quan calgui i no com a rutina.
Així la intervenció pot posar en perill la mare i el nadó?
Dir perill potser no és la paraula. Potser estàs afegint un risc que d’entrada no tenies.
Si una dona opta per un part no medicalitzat o natural quines opcions té?
Pot optar pel que es coneix com una “casa de naixements”. En tenim una a l’hospital de Martorell i una altra a Can Ruti. Hem copiat models d’altres països com els Països Baixos, Irlanda o Anglaterra, on, a més, també ofereixen aquest servei fora dels hospitals. Aquí van ser els mateixos hospitals els que van prendre la iniciativa i nosaltres, des del Servei Català de Salut, hi vam ajudar. Les “cases de naixement” estan integrades dins de la mateixa estructura de l’hospital atès que el sistema, ara com ara, no està preparat per tenir-les fora. La dona que vol tenir un part natural ha de complir amb uns criteris. No ha de tenir riscos ni patologies. Pareix en una habitació preparada amb tots els recursos i, després d’unes hores d’haver tingut la criatura, se’n va a casa. Si hi ha cap problema, la transferència a l’hospital és immediata. En el nostre context cultural era el que ens donava més seguretat i el que preferien els nostres hospitals.
Ara estan treballant en un projecte d’àmbit internacional anomenat QUALI-DEC, relacionat precisament amb la necessitat de reduir el nombre de cesàries en el part. Què fan exactament?
Ara mateix és el projecte més important en què estem col·laborant. El finança la Comissió Europea i l’OMS. L’objectiu és reduir les cesàries que no tenen una causa mèdica en països amb diferents graus de desenvolupament. Concretament estem treballant en vuit hospitals de cadascun d’aquests països: Argentina, Burkina Faso, Vietnam i Tailàndia.
Per què fan cesàries sense causa mèdica?
Diríem que s’ha creat una cultura del confort dins del sistema que s’ajunta amb la informació que tenen les dones, les quals acaben pensant que aquesta és la manera més segura de parir. És un raonament erroni: no tinc cap risc però m’opero per tenir el nen. No, el més segur és tenir un part vaginal normal sense intervenció si aquesta no és necessària. El nostre projecte busca implementar quatre accions. La primera seria treballar amb els líders d’opinió dels hospitals per conscienciar-los de la necessitat de reduir les cesàries sense causa. Aquest és el nostre paper dins del projecte. Els fem una formació de cinc dies i després fem un seguiment. El projecte també contempla ajudar els professionals dels hospitals a classificar les cesàries segons els criteris de l’OMS perquè això ens permet obtenir dades sobre on es practiquen més sense una causa. Després d’això es fan auditories periòdics, sessions clíniques en què s’analitza com s’ha actuat. Ho han de fer ells perquè no ho estaven fent fins ara. També treballem perquè es permeti la presència d’un acompanyant elegit perla dona durant el part atès els beneficis que això suposa. Nosaltres aportem tota l’experiència d’aquí. Cal recordar que a Espanya, fins fa relativament poc temps, tampoc hi podien haver acompanyants.
També treballen amb les dones.
Un altre aspecte molt important del projecte és ajudar a la presa de decisions de les dones. Hem elaborat un document —o llibret— anomenat Decision analisys tool, que s’ha adaptat a cada context cultural. En aquest llibret les dones, durant l’embaràs, van indicant quins són els seus desitjos: si volen tenir un acompanyant, si no volen que se’ls practiqui una episiotomia si no és necessari… A través d’aquesta eina la dona té molta informació, que pot compartir amb el professional. Quan arriba al part duu amb ella aquest document. D’aquesta manera, la dona ja s’ha format una expectativa que s’ajusta al que es trobarà. Es tracta de facilitar la comunicació entre els professionals i la dona, de contribuir que la vivència del part sigui una experiència positiva.
La cesària potser és la intervenció més agressiva.
En el nostre entorn tenim un o dos fills però en països com Vietnam poden arribar a tenir-ne cinc o sis. El que estan constatant els metges és que després d’una o dues cesàries la placenta del tercer o del quart embaràs ja no es forma bé a causa de la cicatriu que ha quedat. Això causa problemes i, de vegades, cal fins i tot treure la matriu.
També ens trobem davant d’un tema cultural.
Sí, perquè s’ha anat configurant la idea que la cesària és una intervenció beneficiosa i molt més segura que un part normal; també que un part programat és menys arriscat. Sovint es té la idea de l’eficiència en termes econòmics dels parts programats en el sentit que les cesàries permeten una major disponibilitat dels quiròfans. Clar, no has d’estar esperant nit i dia que una dona es posi de part o trobar-te que arriba a les quatre del matí.
Sigui com sigui, el percentatge de dones que opten per un part natural continua sent baix.
La nostra estimació és que estaríem parlant d’un 20 %. És un percentatge alt. Ens basem en un estudi que vam publicar a la revista científica Midwifery a partir de parts en hospitals en què no va haver-hi intervenció. Això significa que les dones van decidir i van lluitar, fins i tot, contra la mateixa cultura del sistema. Si donem la possibilitat de les “cases de naixement”, crec que aquest percentatge augmentarà.
Estem, per tant, en un nou canvi de paradigma davant d’un fet tan important com aquest?
Sí, estem passant d’una visió biomèdica a una de salutogènica. Mirem què és allò que et manté sa i en tenim cura. Explorem els hàbits i recursos que ens ajuden a mantenir-nos saludables. De vegades, ens obsessionem a trobar la patologia i ens oblidem de la persona. En el cas del part es tracta de respectar el procés fisiològic.